ააფ

ვის შეეხება ახალი ინიციატივით გათვალისწინებული "იაფი დაზღვევა"
თებერვლის ბოლოს მთავრობის ახალი ინიციატივა გახდა ცნობილი. პარლამენტში მისულმა პრეზიდენტმა ჯანმრთელობის იაფი დაზღვევის შესახებ ისაუბრა და განაცხადა, რომ ყოველ მოქალაქეს შეეძლება ჯანმრთელობის დაზღვევის 5-ლარიანი პოლისის შეძენა. აქედან, ძირითად თანხას მთავრობა დაფარავს, დაზღვევის მსურველმა კი თვეში მხოლოდ 1,65 ლარი უნდა გადაიხადოს. იაფი დაზღვევის დეტალები ჯერ არც იყო დაზუსტებული, რიგმა ექსპერტებმა და ოპოზიციის ზოგიერთმა წარმომადგენელმა მაშინვე დაიწყეს ამ ინიციატივის კრიტიკა. "ბლეფი", "მთავრობის მორიგი სატყუარა" და ასეთი შეფასებები საკმაოდ ბლომად გაკეთდა. ჩვენ შევეცადეთ გაგვერკვია, სინამდვილეში რას მოიცავს ჯანმრთელობის იაფი დაზღვევა და რა ზარალს აანაზღაურებს, ან რამდენად უღირთ სადაზღვევო კომპანიებს ამ პროექტში ჩართვა.

26 თებერვალს საქართველოს მთავრობამ დადგენილება #33 დაამტკიცა. ამ დოკუმენტის მიხედვით, განსაზღვრულია ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამა. მითითებულია, რომ დაზღვევა არის ნებაყოფლობითი და ასევე გაწერილია პროგრამის მიზანი – სახელმწიფოს დახმარებით საქართველოს მოქალაქეებს შეეძლებათ ჯანმრთელობის დაზღვევის მიღება, ასევე ამ ინიციატივამ უნდა წაახალისოს სადაზღვევო კომპანიების მუშაობა.

ჯანმრთელობის იაფი დაზღვევის პროგრამის მონაწილე შეიძლება გახდეს 3-დან 60 წლამდე ასაკის ნებისმიერი მოქალაქე, გარდა სახელმწიფო სახსრებით უკვე დაზღვეული პირებისა და ასევე იმ მოქალაქეებისა, რომლებიც კორპორაციული ან ინდივიდუალური დაზღვევით სარგებლობენ. მინიმალური "ბაზისური" პაკეტის ღირებულება წელიწადში 60 ლარია. აქედან სახელმწიფო თვეში 3,35 ლარს იხდის. მოქალაქემ კი დაზღვევისთანავე, 12 თვის პრემია 19,80 ლარი ერთიანად უნდა გადაიხადოს.

დაზღვევის მსურველი ნებისმიერი პირი თავად ირჩევს სადაზღვევო კომპანიას. ხელშეკრულების გასაფორმებლად საკმარისია მხოლოდ პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის წარდგენა. სადაზღვევო ხელშეკრულების ხანგრძლივობა ერთი წელია. დაზღვევა ძალაშია ხელშეკრულების ამოქმედებისთანავე.

საქართველოს მთავრობის #33 დადგენილებაში კონკრეტულად არის მითითებული, თუ ვის არ შეეხება იაფი დაზღვევის პროგრამა. ესენია სახელმწიფო და ავტონომიური ბიუჯეტის სახსრებით უკვე დაზღვეული მოქალაქეები, კერძოდ: სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობა, რომლებიც უკვე სარგებლობენ სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამით; განათლების სამინისტროს მიერ უკვე დაზღვეული პედაგოგები თუ პროფესორ-მასწავლებლები; შსს-ს მიერ დაზღვეული თანამშრომლები; თავდაცვის სამინისტროს დაზღვეული კონტინგენტი; თბილისის მერიის და სხვა თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტით დაზღვეული კონტინგენტი.
ასევე მითითებულია, რომ ამ პროგრამით ვერ ისარგებლებს ის ფიზიკური პირი, რომელსაც უკვე აქვს სამედიცინო დაზღვევა 180 ლარზე მეტი წლიური სადაზღვევო პრემიით.

მთავრობის დადგენილებაში დეტალურად არის გაწერილი ის მომსახურებები, რასაც დაზღვეული მიიღებს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას. საუბარია იმ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების დაფინანსებაზე, "რომლის გადავადების შემთხვევაში გარდაუვალია დაზღვეულის სიკვდილი, დაინვალიდება ან ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუარესება". ამავე დროს მითითებულია, რომ სადაზღვევო კომპანია 100%-ით დაფარავს დაზღვეულის იმ სამედიცინო მომსახურებას, თუ პაციენტი არ საჭიროებს სამედიცინო დაწესებულებაში დაყოვნებას 24 საათზე მეტი ხნით.

გადაუდებელი ამბოლატორიული მომსახურების ხარჯებს სადაზღვევო კომპანია აანაზღაურებს წელიწადში 300 ლარის ფარგლებში. მთავრობის #33 დადგენილებაში მითითებულია, თუ რა ამბულატორიულ მომსახურებას დაფარავს სადაზღვევო კომპანია. მომსახურების სია ზუსტად ასე გამოიყურება:

ა) ტრავმები: ჭრილობის ქირურგიული დამუშავება და გაკერვა; მოტეხილობის რენტგენოლოგიური კვლევა და იმობილიზაცია; ანტირაბიული (მხოლოდ სამედიცინო მომსახურება) და ანტიტეტანური ვაქცინაცია (ვაქცინა და სამედიცინო მომსახურება);

ბ) მოწამვლა: კუჭის ამორეცხვა, ინფუზიური თერაპია;

გ) ჰიპერტონული კრიზი: კარდიოლოგის ან თერაპევტის კონსულტაცია, ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლევა, არტერიული წნევის სტაბილიზაცია;

დ) ჰიპერთერმია: თერაპევტის კონსულტაცია, ანტიპირეტული მკურნალობა;

ე) თერმული დაზიანება – მოყინვა ან დამწვრობა: დაზიანებული უბნის ქირურგიული დამუშავება, შეხვევა;

ვ) სისხლდენა: ტამპონადა, კოაგულანტები;

ზ) თირკმლის, აბდომინალური და ნაღვლკენჭოვანი კოლიკა: ექიმის კონსულტაცია, ანალგეზიური და სპაზმოლიტიკური საშუალებები;

თ) ბრონქული და კარდიალური ასთმის შეტევა: მედიკამენტოზური თერაპია, შეტევის კუპირება;

ი) ალერგიული რეაქცია: ანტიალერგიული მკურნალობა;

კ) ტკივილის სინდრომი: ტკივილის კუპირება, ბლოკადა.
პროგრამის მიხედვით, სადაზღვევო კომპანია ასევე დაფარავს სტაციონალურ მომსახურებას. იმ შემთხვევაში, თუ სტაციონარული მკურნალობა 24 საათზე დიდხანს გაგრძელდება, სადაზღვევო კომპანია დაფარავს ხარჯების 50%-ს, წელიწადში 1000 ლარის ფარგლებში.

თუ სადაზღვევო შემთხვევა გამოწვეულია უბედური შემთხვევით, სამედიცინო მომსახურების გადავადების შემთხვევაში გარდაუვალია დაზღვეულის სიკვდილი, დაინვალიდება ან ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუარესება და რომლის დროსაც დაზღვეულის სტაციონარული მომსახურება 24 საათზე მეტ დროს გასტანს, სადაზღვევო კომპანია აანაზღაურებს მთლიანი მომსახურების ხარჯებს. წლიური ლიმიტი კი 5 000 ლარის ფარგლებშია. აქვე განმარტებულია, თუ რა ჩაითვლება უბედურ შემთხვევად: "თუ დაზღვეულის სხეულის დაზიანება გამოწვეულია გარეშე ძალის (მექანიკური, თერმული, ქიმიური, ფიზიკური) ზემოქმედების შედეგად".

ამავე დადგენილებაში მითითებულია, რომ სადაზღვევო პოლისი არ ითვალისწინებს იმ სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელიც მოჰყვა დაზღვეულის კანონსაწინააღმდეგო ქმედებას; თვითდაშავებას; ასევე დაჭირდა სამედიცინო მომსახურება ფსიქოტროპული ან ნარკოტიკული ზემოქმედების შედეგად.

დაზღვეულს ასევე არ აუნაზღაურებენ მკურნალობის ხარჯებს, თუ ჯანმრთელობის გაუარესება მოხდა ომის შედეგად, ან სამოქალაქო არეულობაში მონაწილეობისას, ასევე თუ მოხდა გარემოს დაბინძურება ან ეპიდემიის აფეთქება; არ ანაზღაურდება ის სამედიცინო მომსახურება, რომელიც გამოწვეულია სპორტის სარისკო სახეობებიდან გამომდინარე: კლდეზე ცოცვა, ალპინიზმი, მთის ტურიზმი, სპელეოლოგია. ასევე სპორტის საჰაერო სახეობები – პარაშუტიზმი, დელტაპლანერიზმი, ჰაერნაოსნობა; ძიუდო ან ნებისმიერი სახის საბრძოლო ხელოვნებები; რაფტინგი, წყალში ხტომა ან წყალქვეშა ცურვა; რაგბი, ცხენოსნობა, ავტომანქანებით ან სხვა ძრავიანი საშუალებებით სპორტულ შეჯიბრებებში და წარმოდგენებში მონაწილეობა.

დადგენილებაში ასევე მითითებულია იმ გადაუდებელი სტაციონალური მომსახურებების ვრცელი ჩამონათვალი, რომლის ხარჯებსაც სადაზღვევო კომპანია დაფარავს. საუბარია იმ ზოგიერთ გადაუდებელ მომსახურებაზე, რომელიც უკავშირდება შემდეგ სფეროებს: ალერგოლოგია; ანგიოლოგია, ოპერაციები ზოგადი გაუტკივარებით და ინტენსიური თერაპიით – გასტროენტეროლოგია; გინეკოლოგია; ენდროკრინოლოგია; კარდიოლოგია; ნევროლოგია; ნეიროქირურგია; ნეფროლოგია; ოტოლარინგოლოგია; რევმატოლოგია; უროლოგია; ქირურგია; ჰემატოლოგია.

სადაზღვევო კომპანიები

ჯანმრთელობის იაფი დაზღვევის პროგრამაში თითქმის ყველა სადაზღვევო კომპანია მონაწილეობს. ეს სადაზღვევო კომპანიებია:

1. სს სადაზღვევო კომპანია "ალდაგი ბისიაი";

2. შპს სადაზღვევო კომპანია "აი სი ჯგუფი";

3. სს "არქიმედეს გლობალ ჯორჯია";

4. სს საერთაშორისო სადაზღვევო კომპანია "იმედი L International".

5. შპს "დაზღვევის საერთაშორისო კომპანია ირაო";

6. შპს სადაზღვევო კომპანია "ვესტი";

7. შპს სადაზღვევო კომპანია "პარტნიორი";

8. სს "სადაზღვევო კომპანია სახალხო დაზღვევა";

9. შპს "ტაო";

10. სს "ჯი პი აი ჰოლდინგი".

ამ სადაზღვევო კომპანიებიდან ჩვენ რამდენიმეს გავესაუბრეთ.

სადაზღვევო კომპანია "ალდაგი ბისიაის" ხელმძღვანელი ნიკა გამყრელიძე ამ ინიციატივას დადებითად აფასებს და მიაჩნია, რომ ამ პროგრამით მოსახლეობაც მოგებული დარჩება და სადაზღვევო კომპანიებიც. "ალდაგი ბისიაიში" ამბობენ, რომ როგორც გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების, ასევე ამბულატორიული მომსახურების მიღება დაზღვეულებს შეეძლებათ უახლოეს სამედიცინო დაწესებულებაში. ანუ არ არის საავადმყოფოების შეზღუდვა და შესაბამისად, ერთი და იგივე საავადმყოფოში შესაძლებელია მიიღონ მომსახურება სხვადასხვა სადაზღვევო კომპანიაში დაზღვეულმა ადამიანებმა.

ნიკა გამყრელიძე ამბობს, რომ 5-ლარიანი დაზღვევა დაფარავს უბედური შემთხვევით გამოწვეულ გადაუდებელ სამედიცინო მომსახურებას 5 000 ლარიანი ლიმიტით, რასაც 100%-ით დააფინანსებს სადაზღვევო კომპანია; ასევე სადაზღვევო კომპანია დააფინანსებს იმ გადაუდებელი სტაციონალურ მომსახურებას, რომელიც არ არის უბედური შემთხვევით გამოწვეული. ამ დროს არის 1 000-ლარიანი ლიმიტი, რომელსაც 50%-ით დააფინანსებს სადაზღვევო კომპანია. გადაუდებელ ამბოლატორიულ მომსახურებას, სადაც არის 300-ლარიანი ლიმიტი, სრული დაფინანსებით აანაზღაურებს სადაზღვევო კომპანია. ასევე სადაზღვევო კომპანია აანაზღაურებს გეგმიურ ამბოლატორიულ მომსახურებას, სადაც შედის რამდენიმე მომსახურება, როგორიც არის გარკვეული რიგი კლინიკო-ლაბორატორიული გამოკვლევები და სხვადასხვა კონსულტანტების მომსახურება.

იმის გაკონტროლებას, იყო თუ არა მომსახურება აუცილებელი და გადაუდებელი, მოახდენენ სადაზღვევო კომპანიის ზარალის მენეჯერები.
"ძალიან მარტივია იდენტიფიცირება უბედური შემთხვევით გამოწვეული გადაუდებელი მდგომარეობისა. ეს უნდა იყოს ან ავარია, ან რაიმე მსგავსი შემთხვევა. მთავრობის დადგენილებაში კონკრეტულად არის გაწერილი, რა იგულისხმება და რა ექვემდებარება ანაზღაურებას", - ამბობს გამყრელიძე.

"ალდაგი ბისიაიში" ამბობენ, რომ პოლისის ფასი დაფარვების ლიმიტების შესაბამისია. ამიტომ, ნიკა გამყრელიძის თქმით, სადაზღვევო კომპანიები წაგებულები ნამდვილად არ დარჩებიან და ამ ინიციატივის განხორციელება ჰუმანიტარულ დახმარებას არ დაემსგავსება.

"ფასი არის იმ მომსახურების შესაბამისი, რაც ამ პროდუქტში დევს. გარდა ამისა, მთავრობის მხრიდან გაწერილია დაცვითი მექანიზმები, სადაზღვევო კომპანიებისთვის ეს ინიციატივა ზარალიანი რომ არ აღმოჩნდეს. მოგეხსენებათ, ეს არის პილოტური პროექტი. ჰუმანიტარული აქცია ნამდვილად არ არის. პირიქით, ეს პროექტი ინდუსტრიას აძლევს განვითარების საშუალებას. ასევე ხალხს ეძლევა საშუალება, რომ ჩაერთონ სადაზღვევო სისტემაში.

ეს ხალხი რომ მოსულიყო და თითოეულს მოენდომებინა სათითაოდ ჯანმრთელობის დაზღვევის ყიდვა, შეიძლება დასჯდომოდა ცოტა უფრო ძვირი მსგავსი პაკეტის ყიდვა. მაგრამ როცა უკვე ლაპარაკია დაახლოებით 500 ათას ადამიანზე, რისკი არის ამ შემთხვევაში განაწილებული, დაბალანსებული და სადაზღვევო კომპანია გაცილებით მარტივად ითვისებს ამ სეგმენტს. რაც მთავარია, მომავალ წელს უკვე ამ ხალხს გაცილებით სხვა ფასად შეეძლებათ შეიძინონ უფრო კომპლექსური პროდუქტი, უფრო გაფართოებული დაფარვებით, იმიტომ რომ სადაზღვევო კომპანიებში უკვე იარსებებს ამ კონკრეტულ ხალხზე გარკვეული ისტორია, თუ რა რისკის მატარებელია ესა თუ ის ადამიანი", - აცხადებს ნიკა გამყრელიძე.

"ალდაგი ბისიაიში" ამბობენ, რომ დღევანდელი მდგომარეობით სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი 58 ათასი ადამიანი ჰყავთ დაზღვეული. ასევე 18 ათასი პედაგოგი "ალდაგი ბისიაის" დაზღვევის პოლისს ფლობს. თბილისის მუნიციპალიტეტის მიერ დაზღვეული სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის რიცხვი 24 ათასია.

"ეს ხალხი უკვე დაზღვეულია და გაცილებით უკეთესი დაფარვები აქვთ. ახალ, 5-ლარიანი დაზღვევის პროექტში ისინი არ იქნებიან ჩართული", - ამბობს ნიკა გამყრელიძე.

იაფი დაზღვევის პროექტში მონაწილე სადაზღვევო კომპანია "აი სი ჯგუფის" მარკეტინგის მენეჯერი გიორგი ბუჯიაშვილი ჩვენთან საუბრისას ამბობს, რომ კომპანია პოლისების დაბეჭდვის დაყოვნების გამო მსურველთა დაზღვევას 16 მარტისთვის შეუდგა. "აქამდე რამდენიმე ათეული მომართვა იყო ჩვენს სადაზღევო კომპანიისთვის, მაგრამ ეს რიცხვი დიდი არ არის, ას ადამიანს არ აღემატება. თავიდანვე არ ველოდებოდით მოსახლეობის დიდ აქტიურობას, თუმცა, რა ინფორმაციაც მაქვს, ნავარაუდევზე საკმაოდ დაბალი აქტიურობაა".

გიორგი ბუჯიაშვილი ამბობს, რომ დასაწყისისთვის ეს აქცია სადაზღვევო კომპანიების გაწეულ ჰუმანიტარულ აქციას დაემსგავსება. "აქედან კომერციულ მოგებას ნამდვილად არ ველოდებით. თუმცა, არის უამრავი პროდუქტი, რომელიც დასაწყისისთვის არ არის მომგებიანი. მაგალითად, ადამიანი სამედიცინო დაზღვევას რომ მიიღებს, გამოკვლევას და დაზღვევის ლიმიტებით განსაზღვრულ პროცედურებს პირველივე წელს რომ ჩაიტარებს, მომდევნო წლებში იგივე დაფარვები აღარ დაჭირდება, რაც სადაზღვევო კომპანიისთვის მომგებიანია".

"აი სი ჯგუფში" ამბობენ, რომ პროექტი თავისუფალი კონკურენციის პირობებში მიმდინარეობს. ბაზარზე კონკურენციის გამძაფრებას კი დამატებითი შეთავაზებების დროს ელოდებიან.

სადაზღვევო კომპანია "ჯი პი აი ჰოლდინგში" ამბობენ, რომ 12 მარტის მდგომარეობით დაახლოებით 800 ადამიანია ამ პროგრამით დაზღვეული. კომპანიაში მიაჩნიათ, რომ უფრო მაღალი აქტიურობა არც იყო მოსალოდნელი, რადგან ბაზარზე ფაქტობრივად ახალი პროდუქტი შემოდის.

იქნება თუ არა მომგებიანი ეს პროექტი სადაზღვევო კომპანიებისთვის? "ჯი პი აი ჰოლდინგის" საზოგადოებასთან ურთიერთობის სამსახურის ხელმძღვანელი თინა სტამბოლიშვილი აცხადებს, რომ ინიციატივა უფრო გრძელვადიან პერსპექტივაზეა გათვლილი.

"კომერციული თვალსაზრისით მომგებიანობაზე მოგვიანებით ვიმსჯელებთ. ახლა კი ცხადია, რომ ეს ინიციატივა მნიშვნელოვანია ბიზნესის განვითარებისთვის გრძელვადიან პერსპექტივაში. კერძო დაზღვევის ინტეგრირება ხდება, რაც მნიშვნელოვანია საცალო ბაზრის განვითარებისთვის. ასევე მნიშვნელოვანი სტიმულია იმ კლინიკებისთვის, ვინც ამ დაზღვევის სქემაში იქნებიან ჩართული, მათ გარანტირებული პაციენტი ეყოლებათ".

"ჯი პი აი ჰოლდინგში" აცხადებენ, რომ ყველა დაზღვეული კლინიკებისგან სადაზღვევო პოლისის შესაბამის მომსახურებას მიიღებს, ხოლო თუ რომელიმე კლინიკამ დაზღვეულს არასათანადო მომსახურება გაუწია, ამის მონიტორინგს სადაზღვევო კომპანია მოახდენს.

"ჯი პი აი ჰოლდინგში" ასევე დარწმუნებული არიან, რომ პროექტის განხორციელება თავისუფალი კონკურენციის პრინციპებით გაგრძელდება და სადაზღვევო ბაზრის განვითარებას მნიშვნელოვნად წაადგება.

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი ალექსანდრე კვიტაშვილი აცხადებს, რომ დაზღვევის პროცესი მთელი ქვეყნის მასშტაბით წარმატებით მიმდინარეობს. "დღეში საშუალოდ 500 ადამიანი ეზღვევა, რაც საკმაოდ კარგი შედეგია. ვფიქრობ, ჯანმრთელობის იაფი დაზღვევის პროგრამა მოსახლეობის სადაზღვევო სისტემაში ფართო ინტეგრირების ეფექტური საშუალებაა. აღსანიშნავია, რომ ინდივიდუალური დაზღვევა აქამდე არ მოქმედებდა და ამ პროგრამამ სწორედ ინდივიდუალური დაზღვევის შემოსვლას შეუწყო ხელი".

კვიტაშვილი გეგმავს რეგიონებში გასვლას, რათა დაზღვევის მხრივ არსებული სიტუაცია ადგილზე ნახოს.

ბოლო წლებში საქართველოში სადაზღვევო ბაზარი დინამიურად ვითარდებოდა. შარშანდელმა აგვისტოს ომმა და გლობალურმა ფინანსურმა კრიზისმა ქართულ ეკონომიკას მნიშვნელოვანი პრობლემები მოუტანა. ამ ფონზე მისასალმებელია, რომ სადაზღვევო კომპანიების თუ სამედიცინო დაწესებულებების სტიმულირება იაფი დაზღვევის შემთხვევაში მოსახლეობის თანამონაწილეობით ხდება. ამ ინიციატივამ სადაზღვევო კომპანიებსაც და კლინიკებსაც ხელი უნდა შეუწყოს. თავის მხრივ, მოგებული დარჩება მოსახლეობაც, რომელიც ბაზისურ ჯანდაცვის მომსახურებას მიიღებს. ამავე დროს, რაც უაღრესად მნიშვნელოვანია, სამედიცინო დაზღვევის განვითარებამ ნელ-ნელა მოსახლეობაც საბჭოთა კავშირის დროინდელ სოციალისტურ მენტალიტეტს და სახელმწიფოსგან მუქთად რაიმეს მიღების მოლოდინს უნდა გადააჩვიოს.

სადაზღვევო პროგრამის დაწყების შემდეგ ჯანდაცვის მინისტრი სადაზღვევო კომპანიებს სტუმრობს. ალექსანდრე კვიტაშვილმა სადაზღვევო კომპანია "პარტნიორში" ყოფნისას განაცხადა, რომ ბოლო მონაცემებით უკვე 10 ათასზე მეტმა ადამიანმა იყიდა "იაფი დაზღვევის" პოლისი. ინიციატივის თავდაპირველი გაჟღერებისას გაირკვა, რომ "იაფი დაზღვევით" სარგებლობა 500 ათას ადამიანს შეეძლებოდა, თუმცა დღემდე ბევრად ნაკლებმა ადამიანმა გადაწყვიტა პროგრამაში მონაწილეობა. presa.ge-ს ინფორმაციით, "ალდაგი ბისიაიმ" 1700 ადამიანი, ხოლო "სახალხო დაზღვევამ" კი მხოლოდ 100 ადამიანის დაზღვევა შეძლო. რაც შეეხება სხვა კომპანიებს და საბოლოო მონაცემებს - ეს 1 ივლისს გაირკვევა. სწორედ ამ დროს მთავრდება "იაფი დაზღვევის" პროგრამაში გაწევრების მსურველთა მიღება.

თემურ იობაშვილი